Leczenie cieśni kanału nadgarstka
Leczenie cieśni kanału nadgarstka – wszystkie metody od ćwiczeń do operacji
Zespół cieśni kanału nadgarstka można leczyć na wiele sposobów. Pacjent szukający informacji w internecie może spotkać się z ćwiczeniami, laserem, ortezami, blokadami sterydowymi, hydrodekompresją, zabiegami pod kontrolą USG, operacją endoskopową czy klasycznym przecięciem więzadła poprzecznego nadgarstka.
Co więcej, w ostatnich latach pomiędzy zwykłym zastrzykiem a klasyczną operacją pojawiła się cała grupa procedur małoinwazyjnych. Niektóre pozwalają przeciąć więzadło przez kilkumilimetrowe nacięcie, a najbardziej małoinwazyjne – przez punktowy dostęp przez skórę pod kontrolą USG.
Dlatego określenie „operacja cieśni nadgarstka” nie oznacza już jednej konkretnej procedury.
Co właściwie leczymy w zespole cieśni kanału nadgarstka?
Istotą zespołu cieśni jest ucisk nerwu pośrodkowego przebiegającego przez kanał nadgarstka. Nerw znajduje się w ograniczonej przestrzeni razem ze ścięgnami zginaczy, natomiast od strony dłoniowej kanał zamyka troczek zginaczy, nazywany również więzadłem poprzecznym nadgarstka.
Leczenie może zatem działać na kilka sposobów. Możemy próbować zmniejszyć przeciążenie i odczyn zapalny, poprawić ruchomość nerwu, podać lek w jego otoczenie, mechanicznie oddzielić go od otaczających tkanek albo ostatecznie zwiększyć przestrzeń w kanale poprzez przecięcie więzadła.
Właśnie dlatego poszczególne metody nie są równoważne. Ćwiczenia, iniekcja i przecięcie więzadła mają zupełnie inny mechanizm działania.
Leczenie zachowawcze – od ortezy do fizjoterapii
W przypadku niewielkich i okresowych dolegliwości leczenie często rozpoczyna się zachowawczo.
Jedną z najprostszych metod jest stosowanie ortezy utrzymującej nadgarstek w pozycji neutralnej, szczególnie podczas snu. Zgięcie lub wyprost nadgarstka może zwiększać ciśnienie w kanale, dlatego nocne unieruchomienie u części pacjentów ogranicza charakterystyczne wybudzanie z powodu drętwienia ręki.
Stosuje się również fizjoterapię, modyfikację obciążeń oraz ćwiczenia ślizgowe nerwu pośrodkowego i ścięgien zginaczy. Ich zadaniem nie jest „rozciągnięcie” samego nerwu, ale poprawa jego przesuwalności względem otaczających tkanek.
W gabinetach fizjoterapeutycznych można spotkać również zabiegi fizykalne, między innymi laseroterapię, ultradźwięki, pole magnetyczne czy inne formy fizykoterapii. Mogą być stosowane jako element leczenia objawowego, jednak nie należy utożsamiać ich z mechanicznym odbarczeniem nerwu. Szczególnie w bardziej zaawansowanej cieśni poprawa bólu nie musi oznaczać, że ucisk nerwu został usunięty.
Iniekcje – steryd, dekstroza, proloterapia i hydrodekompresja
Kolejną grupą są zabiegi wykonywane za pomocą igły. Obecnie coraz częściej przeprowadza się je pod kontrolą USG, dzięki czemu można obserwować nerw pośrodkowy, naczynia, ścięgna oraz końcówkę igły w czasie rzeczywistym.
Najbardziej klasyczną metodą jest iniekcja kortykosteroidu, czyli potocznie blokada. Jej głównym zadaniem jest ograniczenie komponenty zapalnej i obrzęku w obrębie kanału nadgarstka. U części pacjentów może zapewnić znaczną poprawę, choć efekt nie zawsze jest trwały.
Stosowane są również iniekcje innych substancji, między innymi roztworów dekstrozy. W literaturze można spotkać określenia takie jak perineural injection therapy czy proloterapia. Różne techniki iniekcyjne mają odmienne założenia i nie powinny być automatycznie traktowane jako równoważne.
Jeszcze innym zabiegiem jest hydrodekompresja, nazywana również hydrodyssekcją nerwu pośrodkowego. W tym przypadku znaczenie ma nie tylko to, co podajemy, lecz również objętość płynu i jego mechaniczne działanie. Pod kontrolą USG płyn rozprowadzany jest wokół nerwu, oddzielając go od otaczających struktur i poprawiając warunki jego ślizgu.
Hydrodekompresja nie przecina jednak więzadła poprzecznego nadgarstka. Jest więc czymś zupełnie innym niż chirurgiczne lub przezskórne uwolnienie kanału.
Przezkórne przecięcie więzadła pod kontrolą USG
To jedna z najciekawiej rozwijających się obecnie grup metod leczenia cieśni kanału nadgarstka.
Współczesne aparaty USG pozwalają uwidocznić nie tylko nerw pośrodkowy, lecz także więzadło poprzeczne, ścięgna, naczynia oraz część drobnych gałęzi nerwowych. Dzięki temu możliwe stało się wykonanie przecięcia więzadła pod ciągłą kontrolą obrazu ultrasonograficznego.
Istnieje kilka technik takiego zabiegu.
Thread Carpal Tunnel Release – przecięcie więzadła nicią
W technice Thread Carpal Tunnel Release (TCTR) wokół więzadła przeprowadza się specjalną nić tnącą. Następnie jej ruch powoduje stopniowe przecięcie objętego pętlą więzadła.
Procedura może zostać wykonana przez nakłucia skóry, bez klasycznego cięcia dłoni. Położenie struktur anatomicznych i przebieg procedury kontrolowane są ultrasonograficznie.
Technika została opisana w piśmiennictwie i jest rozwijana w wyspecjalizowanych ośrodkach, jednak nie należy obecnie do standardowych i powszechnie dostępnych metod leczenia cieśni kanału nadgarstka w Polsce.
Przezskórne uwolnienie za pomocą miniaturowego narzędzia
Innym rozwiązaniem są specjalnie skonstruowane narzędzia pozwalające przeciąć więzadło przez bardzo niewielki dostęp.
Przykładem jest Sono-Instrument® CT firmy Spirecut. Narzędzie ma około 1,5 mm średnicy i wprowadzane jest przez punktowy dostęp przez skórę. Następnie, pod stałą kontrolą USG, wykonywane jest stopniowe przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka.
Nie ma tutaj klasycznego nacięcia dłoni, nie zakłada się szwów, a cały zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym.
Istnieją również inne systemy wykorzystujące miniaturowe ostrza, ostrza retrakcyjne czy specjalne prowadnice. W literaturze opisuje się między innymi techniki z hook-knife, UltraGuideCTR, MICROi-Blade czy MANOS. Ich wspólną ideą jest ograniczenie uszkodzenia tkanek potrzebnego do przecięcia więzadła.
Małoinwazyjne operacje przez niewielkie nacięcie
Kolejny stopień stanowią zabiegi wymagające już niewielkiego nacięcia skóry, ale znacznie mniejszego niż w tradycyjnej operacji otwartej.
Jednym z rozwiązań jest wykorzystanie hook knife, czyli niewielkiego noża hakowego. Narzędzie wprowadza się pod więzadło, a następnie przecina je ruchem wstecznym. Technika może być dodatkowo kontrolowana ultrasonograficznie.
Istnieją również systemy wykorzystujące cięcie w kierunku przeciwnym – od części bliższej w stronę dłoni, czyli antegrade release. Przykładami takich narzędzi są KeriKnife czy Kemis H3. Zależnie od konkretnej techniki dostęp skórny może mieć zaledwie kilka–kilkanaście milimetrów.
W porównaniu z technikami całkowicie przezskórnymi jest to już niewielka rana chirurgiczna, jednak nadal zakres uszkodzenia tkanek jest znacznie mniejszy niż w klasycznej operacji otwartej.
Endoskopowa operacja cieśni kanału nadgarstka
Endoskopowe uwolnienie kanału nadgarstka jest metodą stosowaną również w Polsce.
Przez niewielki dostęp wprowadza się endoskop oraz narzędzie tnące. Chirurg obserwuje więzadło od jego wewnętrznej strony i pod kontrolą obrazu endoskopowego wykonuje przecięcie.
Istnieją techniki jedno- i dwuportalowe. W porównaniu z klasyczną operacją otwartą zmniejsza się zakres preparowania tkanek dłoni, natomiast procedura nadal wymaga dostępu chirurgicznego i specjalistycznego instrumentarium.
Operacja przez niewielkie nacięcie – mini-open
Pomiędzy endoskopią a klasyczną operacją znajduje się również szeroka grupa zabiegów określanych jako mini-open, limited incision albo mini-incision carpal tunnel release.
Chirurg wykonuje krótsze nacięcie niż w klasycznej technice i przez ograniczony dostęp przecina więzadło poprzeczne nadgarstka.
Granica pomiędzy „mini-open” a innymi metodami małoinwazyjnymi nie zawsze jest jednoznaczna. W praktyce istnieje wiele modyfikacji różniących się długością i lokalizacją nacięcia oraz używanymi narzędziami.
WALANT – to nie osobna metoda przecięcia więzadła
Warto również wyjaśnić pojęcie WALANT – Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet.
Nie jest to kolejna metoda uwolnienia kanału nadgarstka, ale sposób wykonania znieczulenia i organizacji zabiegu. Pacjent pozostaje przytomny, stosuje się znieczulenie miejscowe z adrenaliną i nie ma konieczności używania opaski uciskowej.
W technice WALANT można wykonywać zarówno klasyczne, jak i wybrane małoinwazyjne operacje ręki.
Klasyczna operacja otwarta
Klasyczne leczenie operacyjne polega na wykonaniu nacięcia po stronie dłoniowej i bezpośrednim uwidocznieniu struktur, a następnie przecięciu więzadła poprzecznego nadgarstka.
To metoda stosowana od wielu lat i dobrze poznana. Jej dużą zaletą jest szeroki, bezpośredni dostęp do operowanej okolicy. Jest to szczególnie istotne w przypadkach nietypowych, po wcześniejszych operacjach, przy zmienionej anatomii lub gdy konieczne jest wykonanie szerszej rewizji.
Ceną za większy dostęp jest jednak większa rana operacyjna, konieczność jej wygojenia oraz obecność blizny w obrębie dłoni.
Która metoda leczenia cieśni nadgarstka jest odpowiednia?
Nie powinno się wybierać metody wyłącznie na podstawie tego, która pozostawia najmniejszą bliznę.
Znacznie ważniejsze jest ustalenie, jak bardzo uszkodzony jest nerw i dlaczego jest uciskany.
Inaczej można postępować u pacjenta z okresowym nocnym drętwieniem i niewielkimi zmianami w USG, a inaczej u osoby z ciągłym zaburzeniem czucia, znacznym uszkodzeniem nerwu w EMG czy zanikiem mięśni kłębu kciuka.
Znaczenie ma również anatomia. Przebieg gałęzi nerwu pośrodkowego, naczyń i połączeń nerwowych może się różnić między pacjentami. W kanale mogą występować gangliony, nieprawidłowe mięśnie lub ścięgna, zmiany po złamaniach i wcześniejszych operacjach. Dlatego przed procedurami małoinwazyjnymi szczególnie istotna jest dokładna kwalifikacja.
USG pomaga nie tylko rozpoznać cieśń, ale również wybrać leczenie
Badanie USG nerwu pośrodkowego pozwala ocenić jego przekrój, echostrukturę, miejsce ucisku oraz zachowanie podczas ruchu. Jednocześnie można ocenić zawartość kanału nadgarstka i poszukiwać przyczyn, które mogą wpływać na wybór leczenia.
USG ma jeszcze jedną przewagę – może przejść bezpośrednio z diagnostyki do prowadzenia zabiegu. Pod jego kontrolą można wykonać iniekcję, hydrodekompresję, a w odpowiednio zakwalifikowanych przypadkach również przezskórne przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka.
Jeżeli pacjent posiada wcześniejsze badania, takie jak EMG, RTG, TK lub rezonans magnetyczny, warto zabrać je na wizytę. Pozwala to zestawić obraz USG z pozostałymi informacjami i ocenić problem szerzej niż na podstawie jednego badania.
Leczenie cieśni kanału nadgarstka w Warszawie – Synovia Ursynów
W Synovia w Warszawie na Ursynowie zajmujemy się diagnostyką zespołu cieśni kanału nadgarstka oraz małoinwazyjnym leczeniem pod kontrolą USG.
W zależności od stopnia zaawansowania zmian wykonujemy między innymi hydrodekompresję nerwu pośrodkowego pod kontrolą USG. Jest to metoda bez przecinania więzadła, którą można rozważyć przede wszystkim u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów z niewielkim lub umiarkowanym uciskiem.
W przypadkach wymagających rzeczywistego uwolnienia kanału wykonujemy również małoinwazyjne przezskórne przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka pod kontrolą USG za pomocą Sono-Instrument® CT firmy Spirecut. Zabieg odbywa się przez punktowy dostęp, bez klasycznego nacięcia skóry i bez zakładania szwów.
Kwalifikacja obejmuje ocenę nerwu i anatomii kanału nadgarstka w USG oraz analizę dostępnych badań dodatkowych. Zabiegi wykonuje dr n. med. Marcin Paśnik, radiolog specjalizujący się w obrazowaniu narządu ruchu i zabiegach wykonywanych pod kontrolą ultrasonografii.
Celem nie jest zastosowanie najmniej inwazyjnej metody za wszelką cenę. Celem jest dobranie takiego leczenia, które odpowiada rzeczywistemu stopniowi ucisku i uszkodzenia nerwu.
FAQ – leczenie cieśni nadgarstka
Czy cieśń kanału nadgarstka zawsze trzeba operować?
Nie. We wczesnych i mniej zaawansowanych przypadkach można stosować leczenie zachowawcze, ortezy, fizjoterapię, iniekcje lub hydrodekompresję. W przypadku istotnego albo postępującego uszkodzenia nerwu może być jednak konieczne jego mechaniczne odbarczenie poprzez przecięcie więzadła.
Czy hydrodekompresja przecina więzadło?
Nie. Podczas hydrodekompresji płyn podawany pod kontrolą USG oddziela nerw od otaczających struktur. Więzadło poprzeczne nadgarstka pozostaje zachowane.
Czy można przeciąć więzadło bez klasycznej operacji?
Tak. Istnieją techniki przezskórnego uwolnienia kanału nadgarstka wykonywane pod kontrolą USG. Dostęp może ograniczać się do niewielkiego wkłucia lub kilkumilimetrowego otworu w skórze, zależnie od stosowanego systemu.
Czy po małoinwazyjnym uwolnieniu kanału potrzebne są szwy?
Zależy to od techniki. Przy metodach mini-open lub endoskopowych rana może wymagać zamknięcia. W przypadku przezskórnej techniki wykorzystującej Sono-Instrument® CT nie wykonuje się klasycznego nacięcia i nie zakłada się szwów.
Czy laser może przeciąć więzadło poprzeczne nadgarstka?
Laseroterapia stosowana w fizjoterapii nie przecina więzadła i nie jest odpowiednikiem operacyjnego uwolnienia kanału. Należy odróżnić fizykoterapię laserową od metod rzeczywiście powodujących mechaniczne przecięcie troczka.
Co jest lepsze – hydrodekompresja czy przecięcie więzadła?
Są to metody o innym mechanizmie działania. Hydrodekompresja nie przecina więzadła, natomiast uwolnienie kanału powoduje jego przecięcie i zwiększenie przestrzeni dla nerwu. Wybór powinien zależeć przede wszystkim od stopnia zaawansowania neuropatii, obrazu USG, objawów klinicznych i – gdy jest wykonywane – wyniku EMG.
Gdzie można wykonać małoinwazyjne leczenie cieśni kanału nadgarstka w Warszawie?
W Synovia na Ursynowie wykonujemy zarówno hydrodekompresję nerwu pośrodkowego, jak i przezskórne uwolnienie kanału nadgarstka pod kontrolą USG bez klasycznego cięcia skóry i bez szwów. Każdy zabieg poprzedzony jest kwalifikacją i oceną USG.
Czy przed leczeniem cieśni nadgarstkatrzeba wykonać EMG?
Nie w każdym przypadku, jednak EMG jest szczególnie przydatne przy bardziej nasilonych, długotrwałych lub nietypowych objawach oraz wtedy, gdy trzeba określić stopień uszkodzenia nerwu. USG i EMG dostarczają częściowo innych informacji i mogą się wzajemnie uzupełniać.
Jedno miejsce. Jeden lekarz
Precyzyjna diagnostyka USG i leczenie bólu
i wywiad lekarski
badanie USG
wyników
zespołu cieśni nadgarstka
pod kontrolą USG
