Metody operacyjne zespołu cieśni nadgarstka
Operacja cieśni kanału nadgarstka- czym różnią się metody
Operacja cieśni kanału nadgarstka przez wiele lat kojarzyła się przede wszystkim z nacięciem skóry dłoni i chirurgicznym przecięciem więzadła poprzecznego nadgarstka. Obecnie możliwości jest znacznie więcej. To samo więzadło można przeciąć przez punktowy dostęp pod kontrolą USG, przez niewielkie nacięcie skóry, endoskopowo albo podczas klasycznej operacji otwartej.
Cel wszystkich tych zabiegów jest podobny: uwolnienie nerwu pośrodkowego poprzez przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka i zwiększenie przestrzeni w kanale nadgarstka.
Różna jest natomiast droga prowadząca do tego celu. Poszczególne metody różnią się wielkością dostępu, sposobem kontroli narzędzia, zakresem preparowania tkanek oraz pozostawioną raną. Dlatego określenie „operacja cieśni kanału nadgarstka” może obecnie oznaczać bardzo różne procedury.
Poniżej przedstawiamy najważniejsze metody – zaczynając od najmniej inwazyjnych, a kończąc na klasycznej operacji otwartej.
Przezskórne uwolnienie cieśni kanału nadgarstka pod kontrolą USG
Jednym z najnowszych kierunków rozwoju leczenia jest ultrasound-guided carpal tunnel release, czyli przezskórne przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka pod kontrolą ultrasonografii.
W klasycznej operacji chirurg uzyskuje dostęp do więzadła poprzez nacięcie i odsłonięcie kolejnych warstw tkanek. W technice przezskórnej obraz zapewnia natomiast USG. Lekarz może obserwować nerw pośrodkowy, więzadło poprzeczne, ścięgna, naczynia oraz narzędzie używane do przecięcia więzadła.
Przykładem takiego rozwiązania jest Sono-Instrument® CT firmy Spirecut. Jest to miniaturowe narzędzie wprowadzane przez punktowy dostęp w skórze. Pod stałą kontrolą USG umieszcza się je w odpowiednim położeniu, a następnie wykonuje przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka.
Nie wykonuje się klasycznej rany operacyjnej i nie ma konieczności zakładania szwów.
Zalety
Najważniejszą zaletą jest bardzo mały dostęp przez skórę i ograniczenie uszkodzenia tkanek znajdujących się nad więzadłem. Nie ma klasycznego cięcia dłoni ani szwów.
Jednocześnie ultrasonografia umożliwia obserwowanie w czasie rzeczywistym nie tylko samego narzędzia, ale również nerwu pośrodkowego, ścięgien i naczyń.
Zabieg może być wykonywany w znieczuleniu miejscowym.
Ograniczenia
Technika wymaga bardzo dobrej znajomości ultrasonograficznej anatomii kanału nadgarstka oraz doświadczenia w wykonywaniu procedur pod kontrolą USG.
Nie każdy pacjent musi być odpowiednim kandydatem do zabiegu przezskórnego. Znaczenie mogą mieć między innymi warianty anatomiczne, wcześniejsze operacje, deformacje pourazowe czy dodatkowe zmiany znajdujące się w kanale nadgarstka.
Ponadto najnowsze techniki przezskórne mają krótszą historię stosowania niż klasyczna operacja otwarta
Małoinwazyjne przecięcie więzadła za pomocą niewielkiego ostrza
Istnieje również grupa technik wykorzystujących specjalnie zaprojektowane niewielkie ostrza, prowadnice lub narzędzia typu hook knife.
Przez niewielki dostęp narzędzie wprowadza się w odpowiednie położenie względem więzadła poprzecznego, a następnie wykonuje jego przecięcie. W zależności od zastosowanego systemu ostrze może przecinać więzadło podczas przesuwania do przodu albo podczas wycofywania.
Część takich zabiegów może być dodatkowo kontrolowana za pomocą USG.
Zalety
W porównaniu z klasyczną operacją możliwe jest ograniczenie długości nacięcia i zakresu preparowania tkanek.
Jeżeli procedura wykonywana jest pod kontrolą USG, operator może dodatkowo obserwować relację narzędzia do nerwu pośrodkowego i pozostałych struktur.
Ograniczenia
Poszczególne techniki znacznie różnią się pomiędzy sobą, dlatego nie można traktować ich jako jednej konkretnej operacji.
Przy niewielkim dostępie chirurg nie ma również tak szerokiej bezpośredniej ekspozycji operowanej okolicy jak podczas klasycznej operacji otwartej. Znaczenie ma więc doświadczenie operatora oraz odpowiednia kwalifikacja pacjenta.
Mini-open – operacja cieśni przez małe nacięcie
Kolejną grupę stanowią zabiegi określane jako mini-open, mini-incision lub limited-incision carpal tunnel release.
W tym przypadku mamy już do czynienia z rzeczywistym nacięciem skóry. Jest ono jednak krótsze niż podczas klasycznej operacji otwartej.
Przez ograniczony dostęp chirurg dociera do więzadła poprzecznego i wykonuje jego przecięcie. Istnieje wiele wariantów tej techniki, różniących się zarówno lokalizacją i długością nacięcia, jak i stosowanymi narzędziami.
Zalety
Mniejsze nacięcie może oznaczać mniejszą ranę i ograniczenie preparowania powierzchownych tkanek dłoni.
Jednocześnie operator zachowuje możliwość bezpośredniej kontroli przynajmniej części operowanej okolicy.
Ograniczenia
Pomimo określenia „mini” nadal jest to operacja wymagająca nacięcia skóry. Powstaje rana operacyjna, która musi się wygoić i – zależnie od zastosowanej techniki – może wymagać założenia szwów.
Mniejszy dostęp oznacza również mniejsze pole bezpośredniej obserwacji niż podczas klasycznej operacji otwartej.
Endoskopowa operacja cieśni kanału nadgarstka
Endoskopowe uwolnienie kanału nadgarstka jest jedną z najlepiej znanych małoinwazyjnych alternatyw dla klasycznej operacji otwartej.
Przez niewielki dostęp chirurg wprowadza endoskop. Kamera pozwala obserwować więzadło od strony kanału nadgarstka, a następnie przeciąć je odpowiednim narzędziem.
Istnieją techniki jednoportalowe i dwuportalowe.
W przeciwieństwie do operacji wykonywanej pod kontrolą USG obraz pochodzi więc z kamery znajdującej się wewnątrz operowanej okolicy.
Zalety
Endoskopia pozwala ograniczyć wielkość dostępu i preparowanie powierzchownych tkanek dłoni w porównaniu z klasyczną operacją otwartą.
Jednocześnie chirurg uzyskuje bezpośredni obraz wewnętrznej powierzchni więzadła.
Metoda jest stosowana od wielu lat, dlatego dostępnych jest znacznie więcej danych dotyczących wyników leczenia niż w przypadku najnowszych technik przezskórnych.
Ograniczenia
Zabieg wymaga specjalistycznego instrumentarium oraz doświadczenia w chirurgii endoskopowej.
Nadal konieczne jest wykonanie nacięcia skóry i wprowadzenie instrumentarium do operowanej okolicy. Pole obserwacji zależy również od położenia endoskopu i różni się od szerokiego dostępu podczas operacji otwartej.
WALANT – sposób wykonania operacji, a nie osobna metoda
Pacjenci szukający informacji o operacji cieśni kanału nadgarstka często spotykają się również z określeniem WALANT.
Warto wyjaśnić, że nie jest to kolejny sposób przecięcia więzadła.
WALANT oznacza Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet. Jest to sposób przeprowadzenia operacji w znieczuleniu miejscowym, bez znieczulenia ogólnego i bez stosowania opaski uciskowej.
W technice WALANT można wykonywać różnego rodzaju operacje ręki, w tym uwolnienie kanału nadgarstka.
Zalety
Pacjent pozostaje przytomny, nie ma konieczności stosowania znieczulenia ogólnego, a zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym.
Nie stosuje się również opaski uciskowej, która dla części pacjentów może być niekomfortowa.
Ograniczenia
WALANT sam w sobie nie oznacza małoinwazyjnej operacji.
Klasyczne uwolnienie kanału nadgarstka może zostać wykonane w WALANT i nadal pozostawać operacją otwartą z nacięciem skóry i założeniem szwów.
Dlatego określenia WALANT i małoinwazyjna operacja cieśni nie powinny być używane zamiennie.
Klasyczna otwarta operacja cieśni kanału nadgarstka
Na drugim końcu spektrum znajduje się klasyczna operacja otwarta.
Chirurg wykonuje nacięcie po stronie dłoniowej, preparuje kolejne warstwy tkanek i bezpośrednio uwidacznia operowaną okolicę. Następnie przecina więzadło poprzeczne nadgarstka, uwalniając nerw pośrodkowy.
Jest to metoda stosowana od wielu lat, dlatego jej skuteczność, ograniczenia i możliwe powikłania są bardzo dobrze poznane.
Zalety
Największą zaletą jest szeroki, bezpośredni wgląd w operowaną okolicę.
Jeżeli podczas zabiegu konieczne jest wykonanie dodatkowych procedur lub anatomia jest nietypowa, chirurg dysponuje szerokim dostępem do kanału nadgarstka.
Może mieć to szczególne znaczenie w trudnych przypadkach, po wcześniejszych operacjach, przy istotnych zmianach pourazowych lub podczas zabiegów rewizyjnych.
Ograniczenia
Większy dostęp oznacza jednocześnie większą ranę oraz większy zakres preparowania tkanek powierzchownych dłoni.
Rana wymaga wygojenia i założenia szwów. Pozostaje również blizna, której okolica może przez pewien czas być tkliwa lub bolesna.
Od punktowego dostępu do klasycznej operacji
Jeżeli spojrzymy wyłącznie na wielkość dostępu, współczesne sposoby przecięcia więzadła poprzecznego można przedstawić jako pewne spektrum:
przezskórne uwolnienie pod kontrolą USG
techniki z niewielkim ostrzem
mini-open
endoskopia
klasyczna operacja otwarta
Nie jest to jednak ranking metod od najlepszej do najgorszej.
Mniejsza rana jest niewątpliwą zaletą z punktu widzenia ograniczenia urazu tkanek. Jednak podstawowym celem zabiegu pozostaje pełne i bezpieczne uwolnienie nerwu pośrodkowego.
Dlatego metoda powinna być dostosowana do konkretnego pacjenta, jego anatomii, stopnia zaawansowania neuropatii oraz ewentualnych dodatkowych zmian w kanale nadgarstka.
Czy najmniejsza rana oznacza najlepszą operację?
Rozwój leczenia cieśni kanału nadgarstka wyraźnie zmierza w kierunku zmniejszania dostępu operacyjnego. Jeżeli więzadło można bezpiecznie przeciąć przez bardzo mały dostęp, potencjalnie można ograniczyć uszkodzenie tkanek i problemy związane z gojeniem rany.
Jednocześnie nie powinno się dążyć do najmniejszego możliwego nacięcia za wszelką cenę.
Przykładowo u pacjenta z typową anatomią i dobrze określonym miejscem ucisku możliwe może być zastosowanie techniki przezskórnej. Natomiast wcześniejsze operacje, znaczne deformacje pourazowe, guzy lub nietypowa anatomia mogą wpływać na wybór innego sposobu leczenia.
Dlatego ważniejsza od samej długości nacięcia jest prawidłowa kwalifikacja do konkretnej procedury.
Dlaczego USG zmieniło sposób wykonywania operacji cieśni?
W klasycznej chirurgii, aby zobaczyć strukturę znajdującą się pod skórą, trzeba uzyskać do niej dostęp poprzez preparowanie kolejnych warstw tkanek.
Endoskopia częściowo rozwiązała ten problem poprzez wprowadzenie niewielkiej kamery.
Ultrasonografia daje jeszcze inną możliwość: pozwala obserwować struktury znajdujące się pod skórą bez ich chirurgicznego odsłaniania.
W USG wysokiej rozdzielczości można uwidocznić nerw pośrodkowy, więzadło poprzeczne, ścięgna, naczynia oraz część wariantów anatomicznych. Podczas samego zabiegu możliwe jest natomiast obserwowanie położenia narzędzia w czasie rzeczywistym.
To właśnie rozwój obrazowania ultrasonograficznego umożliwił powstanie współczesnych technik przezskórnego uwolnienia kanału nadgarstka.
Operacja cieśni kanału nadgarstka – znaczenie prawidłowej kwalifikacji
Przed podjęciem decyzji o operacji warto ustalić nie tylko, czy pacjent ma zespół cieśni kanału nadgarstka, ale również jak zaawansowane jest uszkodzenie nerwu i co jest przyczyną jego ucisku.
USG pozwala ocenić morfologię nerwu pośrodkowego i anatomię kanału nadgarstka. EMG dostarcza natomiast informacji o zaburzeniach przewodzenia i stopniu neuropatii.
W części przypadków znaczenie mogą mieć również wcześniejsze badania RTG, TK lub rezonansu magnetycznego – szczególnie u pacjentów po urazach i operacjach lub przy podejrzeniu dodatkowej patologii.
Dlatego warto zabrać posiadane badania na wizytę kwalifikacyjną.
Małoinwazyjna operacja cieśni kanału nadgarstka w Warszawie – Synovia
W Synovia w Warszawie na Ursynowie wykonujemy małoinwazyjne, przezskórne uwolnienie kanału nadgarstka pod kontrolą USG.
Do przecięcia więzadła poprzecznego wykorzystujemy Sono-Instrument® CT firmy Spirecut. Miniaturowe narzędzie wprowadzane jest przez punktowy dostęp, natomiast jego położenie oraz przebieg procedury są kontrolowane ultrasonograficznie.
Dzięki temu nie wykonujemy klasycznego nacięcia dłoni i nie zakładamy szwów.
Bardzo ważnym elementem jest wcześniejsza kwalifikacja w USG. Pozwala ona ocenić nerw pośrodkowy, więzadło poprzeczne, naczynia i pozostałe struktury kanału nadgarstka oraz zaplanować bezpieczny dostęp.
Zabiegi wykonuje dr n. med. Marcin Paśnik, specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej, zajmujący się obrazowaniem narządu ruchu oraz procedurami wykonywanymi pod kontrolą USG.
W Synovia wykonywana jest również hydrodekompresja nerwu pośrodkowego pod kontrolą USG. Trzeba jednak pamiętać, że jest to inna metoda. Podczas hydrodekompresji więzadło pozostaje zachowane, natomiast podczas przezskórnego uwolnienia zostaje przecięte.
Dlatego wybór pomiędzy leczeniem zachowawczym, hydrodekompresją a przecięciem więzadła powinien wynikać z obrazu klinicznego, badania USG i – gdy istnieją wskazania – wyniku EMG.
FAQ – operacja cieśni kanału nadgarstka
Jaka operacja cieśni kanału nadgarstka pozostawia najmniejszą ranę?
Najmniejszego dostępu wymagają techniki przezskórne wykonywane pod kontrolą USG. W przypadku niektórych systemów narzędzie wprowadzane jest przez punktowy dostęp zamiast klasycznego nacięcia dłoni.
Czy można wykonać operację cieśni bez szwów?
Tak. Niektóre techniki przezskórne nie wymagają wykonania klasycznej rany chirurgicznej. W przypadku Sono-Instrument® CT stosowanego w Synovia zabieg wykonywany jest przez punktowy dostęp i nie wymaga zakładania szwów.
Czym różni się operacja pod USG od operacji endoskopowej?
Podczas operacji endoskopowej obraz uzyskiwany jest z kamery wprowadzonej do operowanej okolicy. Podczas zabiegu pod kontrolą USG głowica pozostaje na powierzchni skóry i pozwala obserwować narzędzie oraz otaczające struktury znajdujące się pod nią.
Czy mini-open i operacja przezskórna to to samo?
Nie. W operacji mini-open wykonywane jest niewielkie, ale rzeczywiste nacięcie skóry i uzyskuje się bezpośredni dostęp do części operowanej okolicy. W technice przezskórnej dostęp może ograniczać się do punktowego otworu potrzebnego do wprowadzenia narzędzia.
Czy operacja WALANT jest małoinwazyjna?
Nie musi być. WALANT określa sposób znieczulenia, a nie wielkość dostępu. W WALANT można wykonać zarówno niewielki zabieg, jak i klasyczną operację otwartą.
Czy klasyczna operacja cieśni jest nadal wykonywana?
Tak. Operacja otwarta pozostaje dobrze poznaną metodą uwolnienia kanału nadgarstka i w określonych sytuacjach szeroki dostęp chirurgiczny może być potrzebny.
Czy każdą cieśń można operować małoinwazyjnie?
Nie. Możliwość zastosowania techniki przezskórnej zależy między innymi od anatomii kanału nadgarstka, przyczyny ucisku, wcześniejszych operacji i innych zmian mogących występować w tej okolicy.
Czy przecięte więzadło poprzeczne nadgarstka zrasta się po operacji?
Po zabiegu zachodzą procesy gojenia i przebudowy tkanek. Celem przecięcia jest jednak zwiększenie przestrzeni dostępnej dla nerwu pośrodkowego. Gojenie nie oznacza więc prostego odtworzenia pierwotnego, ciasnego kanału?
Gdzie wykonać małoinwazyjną operację cieśni kanału nadgarstka w Warszawie?
W Synovia na Ursynowie wykonywane jest przezskórne przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka za pomocą Sono-Instrument® CT pod kontrolą USG. Procedura wykonywana jest przez punktowy dostęp, bez klasycznego nacięcia dłoni i bez zakładania szwów.
Jedno miejsce. Jeden lekarz
Precyzyjna diagnostyka USG i leczenie bólu
i wywiad lekarski
badanie USG
wyników
zespołu cieśni nadgarstka
pod kontrolą USG
